بیمه سلامت: ماهیت، هدف و انواع بیمه درمانی در فدراسیون روسیه

2024 نویسنده: Howard Calhoun | [email protected]. آخرین اصلاح شده: 2023-12-17 10:25

وضعیت جمعیتی، تغییر اولویت های دولت در زمینه هزینه های بودجه ای منجر به افزایش نقش منابع خصوصی تامین مالی سلامت شده است. در همه کشورهایی که بیمه درمانی به شدت در حال توسعه است، محصولات فردی برای محافظت از زندگی و سلامت مشتریان ظاهر می شود. روسیه نیز از این قاعده مستثنی نیست. انواع اصلی بیمه درمانی در فدراسیون روسیه را در نظر بگیرید.

جوهر

لازم است بین دو اصطلاح "پزشکی بیمه" و "بیمه سلامت" تفاوت قائل شد. در مورد اول، ما در مورد روش تامین مالی بخش بهداشت و درمان و در مورد دوم، در مورد نوع فعالیت صحبت می کنیم. اجازه دهید ماهیت و انواع بیمه درمانی را با جزئیات بیشتری در نظر بگیریم.

این اصطلاح به نوعی از حمایت اجتماعی از جمعیت در حوزه مراقبت های بهداشتی اشاره دارد. هدف آن در صورت وقوع یک رویداد بیمه شده، ارائه خدمات به شهروندان استفرصت دریافت مراقبت های پزشکی با هزینه پول انباشته شده و تامین مالی روش های پیشگیرانه. انواع بیمه درمانی حمایت اجباری و داوطلبانه از مردم است.

ماهیت این فرآیند انتقال خطرات مرتبط با از دست دادن سلامت (موقت یا دائم) و جبران هزینه های مربوط به بازسازی آن است. معامله با بیمه گر به موجب قرارداد رسمیت می یابد. هدف خطر دریافت هزینه های متحمل شده در رابطه با مراجعه شخص بیمه شده به یک موسسه پزشکی برای مراقبت های پزشکی است. مبلغ سهم بر اساس احتمال وقوع یک رویداد بیمه شده، وضعیت سلامت مشتری، سن وی و سایر عوامل محاسبه می شود. موضوعات عبارتند از: شهروندان، بیمه شدگان، سازمان نظام پزشکی.

اصول عملکرد پزشکی بیمه در سطح قانونگذاری تثبیت شده است:

• شرکت روس ها در برنامه های بیمه پزشکی اجباری (CHI)؛
• حجم و شرایط کمک رسانی به مردم در چارچوب بیمه اجباری درمان؛
• تعداد خدمات رایگان ارائه شده؛
• شرکت شهروندان جمهوری مولداوی در بیمه داوطلبانه (VHI) که خدمات مازاد بر برنامه CHI را پوشش می دهد؛
• ترکیب VHI و CHI.

جنبه حقوقی موضوع

حقوق شهروندی در حوزه مراقبت های بهداشتی در این ماده ذکر شده است. 41 قانون اساسی فدراسیون روسیه و قانون "بیمه پزشکی در فدراسیون روسیه". این مقررات بیان می کند که همه شهروندان حق دارند از مراقبت های پزشکی برخوردار شوند. در موسسات دولتی و شهرداری به صورت رایگان ارائه می شود، یعنی با هزینه بودجه،حق بیمه و سایر درآمدها ساکنان و غیر مقیمان ساکن در قلمرو فدراسیون روسیه مشمول CHI هستند. به این معنا که مراقبت های بهداشتی باید نیاز افراد را برای حفظ سطح سلامت بدون توجه به توانایی های مادی آنها برآورده کند.

بیمه سلامت: انواع، تفاوت ها

در قلمرو فدراسیون روسیه، می توانید یک بیمه نامه پزشکی اجباری، داوطلبانه و بین المللی صادر کنید. هر سه نوع از نظر هزینه، کیفیت و کمیت خدمات ارائه شده متفاوت است. سیاست CHI برای همه افرادی که در قلمرو فدراسیون روسیه زندگی می کنند اجباری است. بدون آن، فقط مراقبت های پزشکی اورژانسی رایگان ارائه می شود. اگر بیمه‌گر بخواهد حجم خدمات را با کمیت بیشتر یا کیفیت بهتر دریافت کند، بیمه نامه VHI دریافت می‌کند. گردشگرانی که به خارج از قلمرو فدراسیون روسیه سفر می کنند ملزم به گرفتن بیمه بین المللی هستند.

CMI

خطر ناتوانی به خطراتی اطلاق می شود که خارج از کنترل فرد است اما هزینه های قابل توجهی را به همراه دارد. آنها نه تنها به تک تک شهروندان، بلکه به کل جامعه مربوط می شوند. علاقه مند به حفظ سلامتی همه اعضا است.

بیمه سلامت اجباری نوعی بیمه اجتماعی است. این محافظت در صورت بیماری را برای همه افراد به طور یکسان تضمین می کند. بیمه درمانی اجباری نوعی حمایت از اموال است که برای همه شهروندان بدون در نظر گرفتن جنسیت، سن و موقعیت اجتماعی فرصت های برابر برای دریافت مراقبت های پزشکی فراهم می کند. از طریق سیستمی از بودجه (فدرال،ارضی) و سازمان های تخصصی. دومی عملیات MHI را به صورت غیرتجاری انجام می دهد. بیمه گذاران واسطه بین صندوق ها و مؤسساتی هستند که به شهروندان خدمات ارائه می کنند. سازماندهی و کنترل کل سیستم از طریق بنیادها - موسسات غیرانتفاعی که مطابق با قوانین فدراسیون روسیه عمل می کنند انجام می شود.

CHI از طریق حق بیمه (کسر مالیات واحد به میزان 3.6٪) و پرداخت از بودجه تأمین می شود. در این سیستم، کارفرمایان به عنوان بیمه‌گر عمل می‌کنند که باید قراردادهایی را به نفع کارکنان، کارآفرینان فردی و ارگان‌های دولتی در تمام سطوح منعقد کنند.

سیاست CMI

این سند حق شهروند فدراسیون روسیه را برای دریافت مراقبت های پزشکی رایگان تحت این برنامه تأیید می کند. این شامل اطلاعاتی در مورد صاحب بیمه نامه، شماره قرارداد با شرکت بیمه، علامتی در پیوست به یک کلینیک خاص است.

می توانید در هر شرکت بیمه ای که در ثبت نام CHI وجود دارد، بیمه نامه صادر کنید. در سراسر قلمرو فدراسیون روسیه فعالیت می کند. در صورت تغییر نام کامل، محل سکونت، اطلاعات اسناد و یا هرگونه نادرستی، بیمه نامه باید ظرف یک ماه مجدداً صادر شود. باید به طور کتبی به شرکت بیمه در مورد مفقود شدن بیمه نامه اطلاع دهید و سپس مراحل تعویض را ادامه دهید.

برنامه های خدمات

حجم و شرایط دریافت کمک تضمینی توسط یک سند خاص تعیین می شود. برنامه پایه توسط وزارت بهداشت تهیه و توسط دولت تایید شده است. روی اوبرنامه های سرزمینی بر این اساس توسعه می یابد. آنها انواع اصلی بیمه درمانی، کمیت و کیفیت خدمات ارائه شده، ساختار تعرفه، روش های پرداخت کمک را نشان می دهند. حقوق افراد بیمه شده برای دریافت CHI در سراسر قلمرو فدراسیون روسیه یکسان است.

برنامه پایه مراقبت های اولیه بهداشتی، پیشگیرانه و پزشکی تخصصی را برای افراد مبتلا به بیماری های زیر فراهم می کند:

• عفونی، انگلی (به استثنای بیماری های مقاربتی، سل و ایدز)؛
• سرطان، پوست، بیماری های غدد درون ریز؛
• سوء تغذیه، کار سیستم عصبی، دستگاه ادراری تناسلی؛
• بیماری های دستگاه گردش خون؛
• بیماری های چشم، گوش و تنفسی؛
• جراحت؛
• بیماری های سیستم اسکلتی عضلانی؛
• ناهنجاری های مادرزادی در بزرگسالان؛
• اختلال سیستم ایمنی؛
• ناهنجاری های کروموزومی؛
• بارداری، زایمان و سقط جنین.

برنامه سرزمینی شامل:

• فهرست بیماری ها و انواع کمک های ارائه شده به شهروندان با هزینه اعتبارات بودجه ای و وجوه صندوق بیمه پزشکی اجباری سرزمینی؛
• رویه ارائه مراقبت های پزشکی به دسته های خاصی از جمعیت؛
• فهرست داروها و محصولات پزشکی حیاتی که بدون آنها ارائه مراقبت های پزشکی غیرممکن است؛
• فهرست داروهایی که با نسخه رایگان یا با 50 درصد تخفیف تجویز می شوند؛
• لیست سازمان هایی که شرکت می کننددر اجرای برنامه.

سازمان های پزشکی شرکت کننده در برنامه سرزمینی می توانند خدمات پولی ارائه دهند:

1. در شرایطی متفاوت از شرایط ارائه شده توسط برنامه، از جمله به درخواست مشتری:

• ایجاد یک پست مراقبت پزشکی فردی برای درمان بستری؛
• استفاده از داروهای غیر ضروری.

2. ارائه خدمات به صورت ناشناس.

3. افراد غیر مقیم، افراد بدون تابعیت که سیاست CHI ندارند.

4. زمانی که بیمه شده به استثنای موارد اضطراری کمک تخصصی به طور مستقل درخواست می کند.

خدمات پولی بیش از حجم تضمین شده CHI ارائه می شود. این قرارداد انواع و حجم مراقبت های پزشکی را که به صورت رایگان ارائه می شود، تجویز می کند. امتناع از انعقاد قرارداد نباید دلیلی برای کاهش کیفیت یا کمیت خدمات ارائه شده تحت برنامه دولتی باشد.

بیمه درمانی داوطلبانه

برای دریافت خدمات پزشکی بیش از حداقل تعیین شده، باید یک خط مشی VHI صادر کنید. قراردادی بین مشتری و شرکت بیمه منعقد می‌شود که بر اساس آن بیمه‌گر در ازای حق بیمه پرداختی، هزینه‌های درمان بیماری یا صدمات تروماتیک را تامین می‌کند.

بسته به شکل پرداخت ها، انواع بیمه های داوطلبانه پزشکی زیر متمایز می شوند: اولیه و اضافی. در مورد اول، ما در مورد پرداخت هزینه های درمان (یعنی پول در دست بیمه گذار) صحبت می کنیم.نگیر). علاوه بر این، بیمه پرداخت روش هایی را که در CHI گنجانده نشده است (درمان تجربی، خدمات دندانپزشکی و پروتز، درمان سرطان و غیره) و هزینه های غیرمستقیم (از دست دادن درآمد به دلیل از کار افتادگی، مرخصی والدین و غیره) را فراهم می کند.

VHI را می توان به صورت فردی یا جمعی انجام داد. گزینه دوم در سراسر جهان محبوبیت بیشتری دارد. در این حالت بیمه شده بنگاه اقتصادی (کارفرما) و شخص بیمه شده کارکنان آن می باشند. طبق توافق، شهروندان می توانند در صورت بروز شرایط خاص از کمک های پزشکی بهره مند شوند. این نوع بیمه های درمانی در فدراسیون روسیه به صورت داوطلبانه عمل می کنند. یعنی بیمه نامه به درخواست مشتری خریداری می شود و بدون شکست نیست.

پرداخت

نرخ های تعرفه برای VHI بر اساس آمار پزشکی، شاخص های جمعیت شناختی اولیه (امید به زندگی، مرگ و میر)، عوارض و نرخ بستری محاسبه می شود. پرداخت بستگی به مدت قرارداد دارد. برای بیمه نامه سالانه، تعرفه ها بر اساس تعلق بیمه شده به یک گروه سنی خاص محاسبه می شود. پرداخت ها از کمک های جاری انجام می شود. تعرفه ها در قراردادهای بلندمدت نه تنها سن، بلکه عوامل جمعیتی، آمار عوارض در طول مدت قرارداد را نیز در نظر می گیرند. مشارکت‌ها پرداخت‌های جاری را تأمین مالی می‌کنند و برای پرداخت‌های آتی ذخایر تشکیل می‌دهند.

کرایه

بیمه سلامت، هدف، انواع آن بودکه قبلا در نظر گرفته شد، با هدف حفاظت از منافع دارایی افراد در صورت ناتوانی است. اما VHI مشمول افرادی است که ویژگی‌های سلامت فردی آنها با ویژگی‌های متوسط متفاوت است و احتمال شروع بیماری بیشتر است.

نرخ های تعرفه برای چنین سیاست هایی بسیار متفاوت است. آنها بسته به نتایج معاینه پزشکی در گروه های زیر تنظیم می شوند:

• گروه 1 - افراد تقریباً سالمی که وراثت سنگینی ندارند. کودکان، سرماخوردگی، آپاندیسیت، فتق وجود دارد. بدون عادات بد؛ در صنایع خطرناک کار نمی کند.
• گروه 2 - افراد با افزایش خطر ابتلا به بیماری، تشدید وراثت با دیابت، بیماری های قلبی عروقی، کلیوی و کیسه صفرا، بیماری های روانی. سابقه ترومای جمجمه ای وجود دارد. داشتن عادات بد؛ کار با شرایط تولید مضر.
• گروه 3 - افراد توانمند مبتلا به بیماری های مزمن. سوء استفاده از نوشیدنی های الکلی، مصرف آرام بخش؛ مبتلا به نوروز، فشار خون بالا، بیماری عروق کرونر بدون آنژین صدری.

نرخ تعرفه ها با همه این شاخص ها متمایز می شوند و برای هر جهت به طور جداگانه محاسبه می شوند.

نقض حقوق

همه انواع بیمه درمانی در نظر گرفته شده بر اساس اصول یکسان عمل می کنند. اگر یکی از این حقایق فاش شود، حقوق شهروندان برای دریافت خدمات پزشکی با کیفیت نقض شده تلقی می شود:

• غیرقانونیجمع آوری وجوه توسط کادر پزشکی برای ارائه کمک در مقادیر پیش بینی شده توسط برنامه دولتی؛
• جمع آوری غیرقانونی وجوه به صندوق موسسات پزشکی برای کمک، صدور ارجاع، نسخه دارو؛
• دستیابی به داروها و محصولات پزشکی از لیست مصوب برنامه ها به هزینه بیماران؛
• عدم رعایت شرایط مراقبت پزشکی؛
• امتناع از ارائه کمک تحت بیمه پزشکی اجباری.

اطلاعات دقیق در مورد انواع بیمه های درمانی موجود در یک منطقه خاص را می توان از شرکت، صندوق CHI سرزمینی، کمیته بهداشت دریافت کرد.

تمرین بین المللی

دسترسی به خدمات بهداشتی یک مسئله کلیدی در هر کشوری است. انواع اولویت بیمه درمانی تا حد زیادی به سنت های تاریخی بستگی دارد. در ایالات متحده، همه انواع بیمه های درمانی با کمک های داوطلبانه تامین می شوند. اکثر کشورها برنامه بودجه عمومی ندارند. برای آنها، VHI یک ضرورت مطلق است. افراد مسن و فقیر در برنامه های دولتی شرکت می کنند. اما برای همه افراد شاغل، کارفرمایان هزینه سیاست VMI را پرداخت می کنند. بریتانیا یک سرویس بهداشتی ملی دارد. سیاست‌های VHI به گونه‌ای طراحی شده‌اند که مشتریان می‌توانند هزینه درمان جراحی ناخواسته را بپردازند یا کیفیت خدمات پزشکی را بهبود بخشند. در برخی از کشورها، انواع بیمه های درمانی برای شهروندان در بازار ثانویه در حال توسعه است، با هدف پرداخت های اضافی که تحت پوشش یک بیمه نامه منظم نیستند. برنامه ها در اروپاحمایت دولتی اما مهمترین منبع تامین مالی، بیمه نامه های اجباری است.