بیمه سلامت - چیست؟ صندوق بیمه سلامت

2024 نویسنده: Howard Calhoun | [email protected]. آخرین اصلاح شده: 2023-12-17 10:25

ارائه خدمات پزشکی با کیفیت بخش مهم و جدایی ناپذیر سیستم حمایت اجتماعی از شهروندان است. یک شهروند در هر کجا که باشد، با هر وضعیت مالی او، می تواند در صورت بروز یک وضعیت غیرقابل پیش بینی، مراقبت های پزشکی مناسبی دریافت کند.

توسعه صنعت بیمه سلامت

بازار بیمه جزء لاینفک نظام اقتصادی است و توسعه روابط بازار مستلزم تشکیل بازار داخلی بیمه با رعایت الزامات و استانداردهای بین المللی است. حمایت اجتماعی از شهروندان نمی‌تواند جزئی یا گزینشی باشد، بنابراین تأمین دائمی آن مستلزم رعایت همه مؤلفه‌های آن از سوی مسئولان است.

بیمه درمانی داوطلبانه نیز از این قاعده مستثنی نیست. زیرا امروزه برای هر شهروند این تنها راه برای دریافت مراقبت های پزشکی کافی در سطح کافی است. توسعه صنعت بیمه سلامت در حال حاضر به دلایل متعددی محدود شده استکه در آن موارد اصلی کاهش بودجه دولتی برای مراقبت های بهداشتی، پایگاه مادی قدیمی، کمبود دارو، شاخص های توسعه جمعیتی کشور و سطح بیماری شهروندان و بسیاری موارد دیگر است. امروزه بحث ها و مشکلات زیادی در حوزه بیمه سلامت وجود دارد که نیاز به مطالعه بیشتر دارد.

توجیه بیمه

سطح حمایت مالی برای مراقبت های بهداشتی در روسیه کاملاً کافی نیست، که بر زندگی شهروندان و کیفیت درمان تأثیر می گذارد. حقوق کم پزشکان و ضمانت های اعلام شده در قانون اساسی برای کمک های بهداشتی رایگان، متأسفانه مشوق ارائه خدمات پزشکی مورد نیاز نیست. بنابراین امروزه صنعت پزشکی مبتنی بر خودکفایی است که در کمک‌های خیریه و پرداخت‌های غیرقابل پیش‌بینی قوانین متجلی می‌شود. بنابراین، سهم هزینه های عمومی در ساختار کل هزینه های پزشکی در روسیه تنها حدود 56٪ است در حالی که در کشورهای عضو اتحادیه اروپا حدود 76٪ است. بخش قابل توجهی از بودجه در روسیه (حدود 40٪) از هزینه های از جیب مردم و بقیه (حدود 4٪) از بیمه پزشکی داوطلبانه و کمک های خیریه تامین می شود.

بیمه سلامت یکی از شاخه های بیمه افراد است. این به 2 شکل اصلی انجام می شود: داوطلبانه و اجباری. طبق قوانین، بیمه اختیاری دارای انواع زیر است: بیمه درمانی (بیمه درمان مستمر)، بیمه هزینه های درمانی و بیمه.سلامتی. قانون بیمه درمانی به شدت تنظیم شده است.

با توجه به اینکه افزایش بودجه عمومی صنعت بهداشت و درمان به دلیل شرایط سخت اقتصادی کشور مشکل ساز است، لازم است راه های دیگری برای جذب پول به این صنعت اندیشیده شود. در صورت عدم وجود فرم اجباری، بیمه درمانی داوطلبانه می تواند تعداد قابل توجهی از مشکلات را حل کند.

تحلیل بازار بیمه

بیمه سلامت یک جهت گیری اجتماعی است، بنابراین تقاضا برای این نوع بیمه در بین مردم هر سال در حال افزایش است. سطح پرداخت ها تحت قراردادهای VHI افزایش یافته است که یکی از عوامل آن رشد سالانه تعداد رویدادهای بیمه شده تسویه شده است.

تجزیه و تحلیل بازار بیمه دلیلی را برای اثبات این امر به دست می دهد که VHI برای اکثر رهبران بیمه بی سود است. ویژگی بیمه به عنوان یک نوع فعالیت تجاری به این واقعیت مربوط می شود که هرچه یک شرکت بیمه درآمد بیشتری از نوع خاصی از بیمه داشته باشد، احتمال افزایش متناظر در پرداخت های بیمه بیشتر می شود، زیرا بدهی های بیمه متناسب با درآمد رشد می کنند.

در سال 2013، در مقایسه با سال 2011، خالص پرداخت های بیمه برای بیمه درمانی مستمر 34.2 درصد افزایش داشت. حق بیمه خالص بیمه درمانی برای بیماری نیز تمایل به افزایش دارد و تقریباً دو برابر می شود. اما به طور کلی حق بیمه بیش از پرداخت ها وجود دارد که این یک لحظه مثبت در فعالیت شرکت های بیمه است.شرکت ها.

از جمله دلایل بی سود بودن صنعت، افزایش تعداد مراجعین به خدمات پزشکی به دلیل وخامت کیفیت سلامت، پیری جمعیت، دقیق بودن مشتریان، ناقص بودن بیمه نامه است. خدمات، استفاده از تعرفه های اقتصادی غیر منطقی، سازماندهی ضعیف کار برای تسویه خسارت، مشتری مداری کم موسسات عمومی پزشکی - پیشگیرانه، هزینه های متورم انجام تجارت، از جمله حق کمیسیون واسطه های بیمه - فروشندگان خدمات VHI.

بیمه داوطلبانه

تا به امروز ساختار خاصی در زمینه بیمه درمانی داوطلبانه در روسیه شکل گرفته است. ساختار بازار داخلی VHI شامل مقامات نظارتی بیمه دولتی، انجمن های بیمه غیردولتی، شرکت های بیمه، واسطه های بیمه، موسسات پزشکی، خدمات کمکی و مصرف کنندگان است.

طبق نتایج تحقیقات، مقاومت قابل توجه در برابر توسعه بیمه های داوطلبانه سلامت، نبود مشوق های مالیاتی است، زیرا شرکت هایی که ۴۱ درصد از پرداخت های بیمه را به خود اختصاص می دهند، پس از کسر مالیات از سود خالص خود به آنها پرداخت می کنند. این وضعیت، همراه با فقدان مزایای مالیاتی، به طور قابل توجهی روند سایه انداختن بخش خدمات پزشکی را کند می کند.

هنگام انتساب هزینه های بیمه درمانی داوطلبانه به هزینه های اداری و عمومی تولید، هزینه های دو منظوره،هزینه های مرتبط با ارائه خدمات و همچنین پس از رفع مشکلات مربوط به تعیین مقدار عددی این هزینه ها برای دوره مالیاتی گزارش، امکان افزایش کیفیت خدمات پزشکی وجود دارد که انگیزه خوبی به - سایه افکندن در حوزه خدمات پزشکی و افزایش درآمدها به بودجه های محلی و دولتی.

بیمه به عنوان عنصر حمایت اجتماعی از شهروندان

روش انجام بیمه درمانی به ما این امکان را می دهد که نتیجه بگیریم که هیچ انگیزه اقتصادی برای افراد وجود ندارد: برای بیمه گران - بهبود سلامت آنها. برای یک موسسه پزشکی - ارائه خدمات پزشکی مورد نیاز. بنابراین لازم است سازوکاری برای تحریک آزمودنی ها با ارائه برنامه بیمه سلامت اعمال شود. بیمه‌گذاران را تشویق می‌کند تا ویژگی‌های کیفی سلامت خود را بهبود بخشند و افزایش دهند، از زوال آن جلوگیری کنند و خطر لازم را برای وضعیت جسمانی خود ایجاد نکنند.

بیمه سلامت عنصری از سیستم حمایت اجتماعی شهروندان است که جبران هزینه های مراقبت های پزشکی بیماران را فراهم می کند. به نوبه خود، بیمه درمانی داوطلبانه علاوه بر اجباری است و پرداخت خدمات پزشکی را تضمین می کند. موضوعات قابل بحث مربوط به مشکلات افزایش بار صندوق دستمزد، مدیریت صندوق های بیمه سلامت، تکرار وظایف بیمه ای و غیره است.

بیمه در CIS

او به مشکلات بیمه سلامت به عنوان یک عنصر حمایت اجتماعی پرداختطیف گسترده ای از دانشمندان خارجی و روسی - اقتصاددانان و متخصصان. تحولات مهم در این راستا به توسعه مبانی نظری حمایت اجتماعی از شهروندان، به ویژه توسعه دستگاه مفهومی و معرفی اقدامات عملی کمک کرد.

با این حال، موضوع ارائه مراقبت های پزشکی به شهروندان ایالت ما که به کشورهای CIS رفتند، و شهروندان هر یک از کشورهای CIS که برای مدت معینی به روسیه آمده بودند، حل نشده باقی ماند. شرایط دشوار اقتصادی، که برای یک اقتصاد تحول آفرین معمول است، جمعیت را تشویق می کند که اغلب به خارج از کشور، به ویژه به کشورهای CIS سفر کنند. روابط نزدیک اقتصادی، دوستانه و خانوادگی نیز یکی از عوامل سفر است.

در عین حال، عوامل خطر برای سلامت انسان همیشه وجود دارد، صرف نظر از اینکه سفر با بسته گردشگری (زمانی که بیمه اجباری است) یا به تنهایی انجام شود. نیاز به مراقبت های پزشکی برای شهروندانی که فاقد چنین سندی به عنوان بیمه نامه سلامت هستند، صرفاً به یک مشکل مالی منجر می شود. یعنی خدمات درمانی برای اتباع خارجی چگونه پرداخت خواهد شد؟ به عنوان مثال، در روسیه، بیمه درمانی اجباری وجود دارد که بر اساس آن مراقبت های پزشکی فقط برای شهروندان روسیه به صورت رایگان ارائه می شود. این وضعیت در بلاروس نیز وجود دارد. بنابراین، مشکلی در حمایت از شهروندان روسیه در کشورهای مستقل مشترک المنافع بوجود می آید که هنوز راه حل خود را چه در تئوری و چه در عمل پیدا نکرده است.

بیمه برای افرادی که به مقصد می روندکشورهای همسایه

بیمه درمانی داوطلبانه در فدراسیون روسیه همچنان در حال توسعه است، که نشان می دهد شهروندان از نیاز به محافظت از سلامت خود آگاه هستند. هر ساله تعداد قابل توجهی از شهروندان برای یک دوره مشابه به خارج از کشور سفر می کنند. تعداد گردشگرانی که به خارج از کشور سفر می کنند هر سال در حال افزایش است.

در طول سفرها، این احتمال وجود دارد که شهروندان روسیه در شرایط سخت (بیماری، جراحت و غیره) قرار بگیرند. برای حل این مشکلات، دانش خاصی مورد نیاز است، به عنوان مثال، از کجا می توان یک بیمه نامه سلامت دریافت کرد، هزینه های مادی چقدر خواهد بود. با این حال، به عنوان یک قاعده، افرادی که برای ملاقات با اقوام یا دوستان خود به خارج از کشور می روند، انتظار ندارند که بیمار شوند و بودجه لازم برای درمان در اختیار آنها قرار گیرد (در اینجا یک اینرسی فکری در هنگام مراقبت پزشکی در اتحاد جماهیر شوروی وجود دارد. رایگان بود).

گاهی اوقات مراقبت های پزشکی می تواند اورژانسی باشد (برای نیش کنه، بیماری های ویروسی، جراحات و غیره). تجزیه و تحلیل وضعیت زمینه ای را برای ادعا می کند که ارائه مراقبت های پزشکی به شهروندان روسیه در سایر ایالت ها با هزینه مناسب انجام می شود. به نوبه خود، خارجی ها در روسیه این فرصت را داشتند که مراقبت های پزشکی رایگان دریافت کنند. به منظور اطمینان از حمایت اجتماعی از شهروندان در صورت از دست دادن سلامتی در خارج از کشور، پیشنهاد می شود یک پروژه آزمایشی (با حمایت قانونی مناسب): معرفی بر اساس قرارداد اجباریبیمه درمانی از طریق دفتر بیمه پزشکی بین کشورهای CIS و روسیه.

کارت سفر به خارج از کشور

اگر با وسیله نقلیه شخصی خود از مرز عبور کنید، گمرک ممکن است بیمه نامه درمانی شما را بررسی کند. اگر با هواپیما، قطار یا اتوبوس سفر می کنید، حق بیمه باید در قیمت بلیط لحاظ شود. کارت پزشکی اجباری پیشنهادی برای سفر به خارج از کشور، پوشش کلیه هزینه های درمان (بیماری، سرپایی)، خرید دارو، دریافت خدمات پزشکی، حمل و نقل با آمبولانس و در صورت فوت، بازگرداندن جسد متوفی به وی را ممکن می سازد. وطن.

کارت پزشکی اجباری برای سفر به خارج از کشور برای هر کشور شرکت کننده در این طرح معتبر خواهد بود. این بیمه نامه برای مدت 90 روز قابل صدور می باشد. کارت برای سفر به خارج از کشور باید دارای فرم یکنواخت کاملاً تأیید شده باشد که با همه شرکت کنندگان پروژه موافقت خواهد شد. قرارداد بیمه درمانی نمی تواند تضمینی صددرصدی برای پوشش هزینه های درمانی یک مسافر خارج از کشور باشد. رویدادهای بیمه شامل: نمی شود

• درمان بیماری های روانی؛
• درمان بیماری ها، آسیب های ناشی از اقدامات غیرقانونی؛
• صدمات ناشی از تحت تأثیر مواد مخدر یا الکل؛
• جراحی پلاستیک، مگر در مواردی که به دلیل تروما لازم باشد؛
• خدمات دندانپزشکی، مگر اینکهدندان درد حاد انسان؛
• درمان ایدز و بیماری های مرتبط با STD؛
• رفتار با بستگان و دوستان نزدیک بیمه شده ای که با آنها ملاقات می کند؛
• جراحات اقدام به خودکشی؛
• انجام سقط جنین، مگر در مواردی که جان زن را تهدید کند؛
• انجام تشخیص به درخواست بیمه شده؛
• درمان در آسایشگاه و موارد دیگر.

دفتر بیمه پزشکی

دفتر بیمه پزشکی (MSB) تنها انجمن سازمان های بیمه گر در کشور است. این سازمان ممکن است متشکل از تعداد معینی از اعضای وابسته و کامل باشد که برای مسافران خارج از کشور بیمه درمانی ارائه می کنند. یعنی عضویت شرط اصلی امکان انجام این نوع بیمه است. اعضای این دفتر طبق قراردادهای بیمه سلامت «کارت پزشکی اجباری برای سفر به خارج از کشور» حق کسر حق بیمه به صندوق بیمه سلامت را دارند. این دفتر به نوبه خود، تسویه به موقع و با کیفیت حوادث بیمه شده را تحت این قراردادها تضمین خواهد کرد. تمامی اعضای SME می توانند در صورت نیاز به درمان بیمار در خارج از کشور، ارائه خدمات پزشکی و بازگرداندن فرد به وطن در صورت فوت به وطن خود، به صندوق بیمه سلامت پرداخت کنند. اداره بیمه سلامت به عنوان یک سازمان غیرانتفاعی فعالیت خواهد کرد.

پیشنهاد پیشنهادی "کارت بهداشتی اجباری مسافر" موارد زیر را ارائه می کند:

1) تأسیس دفتر ملی بیمه سلامت، بهکه شامل همه بیمه‌گرانی است که بیمه درمانی اجباری برای مسافران خارج از کشور ارائه می‌کنند؛

2) بیمه درمانی اجباری برای افرادی که از مرز ایالت خود برای بازدید از کشورهای مستقل مشترک المنافع برای مدت معین (حداکثر 90 روز) عبور می کنند؛

3) وجود چارچوب قانونی مناسب در مورد بیمه درمانی شهروندان که فعالیت بیمه گذاران در این زمینه را تنظیم می کند.

صندوق بیمه درمانی روسیه

صندوق بیمه پزشکی اجباری برای تأمین مالی هزینه های شهروندان روسیه برای خدمات مراقبت های بهداشتی ایجاد شد. بیمه درمانی اجباری بخشی جدایی ناپذیر از بیمه اجتماعی دولتی است.

اهداف اصلی صندوق:

• نظارت بر استفاده منطقی از وجوه؛
• پرداخت برای برنامه های هدفمند.

درآمد صندوق مشارکت های زیر است:

• بیمه سلامت از بودجه دولتی؛
• مشارکت های سازمانی؛
• استفاده از وجوه موقت رایگان صندوق.

وظایف اصلی صندوق CHI فدرال عبارتند از:

• تأمین مالی دارو؛
• انباشت منابع مالی؛
• در بخش بهداشت - اجرای برنامه های فدرال.

سیستم سرزمینی بیمه اجباری پزشکی تأمین مالی مستقیم مؤسسات پزشکی را تأمین می کند. نرخ حق بیمه 3.6 درصد دستمزد محاسبه شده است. سهم بیمه به صندوق بیمه سلامت اجباری در هزینه اصلی لحاظ می شود. پرداخت به پزشکیبه صندوق های اجتماعی و بازنشستگی مالیات اجتماعی یکپارچه می گویند.

عوامل کلیدی

بر اساس موارد فوق می توان عوامل اصلی را که در شرایط فعلی عملکرد بازار بیمه بر بیمه سلامت تأثیر می گذارد مشخص کرد:

• بی ثباتی اقتصادی در ایالت، که مردم را مجبور می کند تا از نظر مالی فقط برای مایحتاج ضروری هزینه کنند.
• قانون ناقص (به عنوان مثال، این امر در غیاب مشوق های مالیاتی آشکار می شود).
• افزایش فروش و هزینه داروها.
• افزایش مسئولیت اجتماعی کسب و کار بیمه (افزایش سهم بیمه جمعی کارکنان تحت برنامه های VMI که کارفرمایان را از بازپرداخت هزینه های درمانی غیرممکن می کند).
• انحصار بیشتر بازار خدمات پزشکی موسسات پزشکی را مجبور به افزایش هزینه و کمیت خدمات ارائه شده می کند.
• فرهنگ بیمه ای پایین شهروندان.

در جمع بندی می توان به این نکته اشاره کرد که چشم انداز توسعه بیمه های درمانی از جمله انواع داوطلبانه، آرامش بخش است. سهم VHI در بازار خدمات بیمه رو به رشد است، بیمه‌گرانی که خدمات VHI ارائه می‌کنند رقابتی‌تر می‌شوند، علاقه مردم به این نوع بیمه در حال افزایش است و موارد مشابه.